2026 – Gol kommune – Legemiddelhåndtering i sykehjem

Viken kommunerevisjon har undersøkt om Gol kommune har rutiner og praksis som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Gol helsetun. Undersøkelsen viser at kommunen har etablert et godt rammeverk med skriftlige rutiner, klare kompetansekrav og avtale om farmasøytisk tilsyn, men at det er tydelige avvik mellom rutinene og den daglige praksisen. Systematisk observasjon av legemiddeleffekt og bivirkninger fremstår som det mest sårbare leddet, og dokumentasjonen av reaksjoner og rapportering til behandlingsansvarlig lege er for muntlig og personavhengig. Arbeidsforholdene gir begrenset ro ved istandgjøring av legemidler, og dobbeltkontrollen gjennomføres ikke alltid reelt uavhengig.

Legemiddelgjennomgang er mangelfullt gjennomført og dokumentert — 17 av 20 pasienter mangler registrert gjennomgang innen fire uker etter innkomst, og bare én fjerdedel av gjennomgangene er dokumentert i journal. Pårørende involveres i liten grad ved innflytting og får sjelden beskjed om endringer i legemiddelbehandlingen. Avvikssystemet fanger i økende grad opp hendelser, men underrapportering og manglende opplevelse av at avvik fører til forbedringer svekker systemets læringsverdi. Revisjonen gir fire anbefalinger for å styrke internkontrollen, samtidig som kommunen er i en positiv utvikling gjennom en mer stabil legesituasjon og økt oppmerksomhet om bruk av risikovurderinger.